Ley del Seguro Social
› Título Segundo - Del Régimen Obligatorio
› Capítulo IV - Del Seguro de Enfermedades y Maternidad
› Sección Primera - Generalidades
› Artículos 84 al 90

Quedan amparados por este seguro:

• I. El asegurado o asegurada;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 20 DE ENERO DE 2023)

• II. El pensionado o pensionada por:

(PÁRRAFO REFORMADO D.O.F. 20 DE ENERO DE 2023)

• a) Incapacidad permanente total o parcial;

• b) Invalidez;

• c) Cesantía en edad avanzada y vejez, y

• d) Viudez, orfandad o ascendencia;

• III. La o el cónyuge del asegurado o asegurada o, a falta de éstos, la concubina o el concubinario con quien ha hecho vida marital durante los cinco años anteriores a la enfermedad, con quien ha procreado o registrado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio, unión civil o concubinato, o la persona con quien haya suscrito una unión civil con el asegurado o asegurada. Si la o el asegurado tiene varias o varios concubinas o concubinarios ninguno de ellos tendrá derecho a la protección;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 20 DE ENERO DE 2023)

• IV. La esposa o esposo del pensionado o pensionada en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, a falta de esposa o esposo, a la concubina o el concubinario si reúnen los requisitos de la fracción III, o a quien haya suscrito una unión civil con el asegurado o asegurada;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 20 DE ENERO DE 2023)

• V. Los hijos menores de dieciséis años del asegurado y de los pensionados.

Del mismo derecho gozarán las y los menores de dieciséis años, sobre quienes el asegurado o pensionado ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial, en los términos consignados en las fracciones anteriores;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 07 DE JUNIO DE 2024)

• VI. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica o discapacidad por deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, hasta en tanto no desaparezca la incapacidad que padecen o hasta la edad de veinticinco años cuando realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional;

Del mismo derecho gozarán las y los menores sobre quienes el asegurado o pensionado ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior;

(PÁRRAFO ADICIONADO D.O.F. 07 DE JUNIO DE 2024)

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 27 DE MAYO DE 2011)

• VII. Los hijos mayores de dieciséis años de los pensionados por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares, así como los de los pensionados por incapacidad permanente, en los mismos casos y condiciones establecidos en el artículo 136;

Del mismo derecho gozarán las y los mayores de dieciséis años, sobre quienes el pensionado por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, ejerza la patria potestad o guarda y custodia o tutela, acreditada por resolución judicial y reúnan, en su caso, los requisitos del párrafo anterior;

(PÁRRAFO ADICIONADO D.O.F. 07 DE JUNIO DE 2024)

• VIII. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de éste, y

• IX. El padre y la madre del pensionado en los términos de los incisos a), b) y c) de la fracción II, si reúnen el requisito de convivencia señalado en la fracción VIII.

Los sujetos comprendidos en las fracciones III a IX, inclusive, tendrán derecho a las prestaciones respectivas si reúnen además los requisitos siguientes:

• a) Que dependan económicamente del asegurado o pensionado, y

• b) Que el asegurado tenga derecho a las prestaciones consignadas en el artículo 91 de esta Ley.

Para los efectos de este seguro se tendrá como fecha de iniciación de la enfermedad, aquélla en que el Instituto certifique el padecimiento.

El disfrute de las prestaciones de maternidad se iniciará a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo. La certificación señalará la fecha probable del parto, la que servirá de base para el cómputo de los cuarenta y dos días anteriores a aquél, para los efectos del disfrute del subsidio que, en su caso, se otorgue en los términos de esta Ley.

Para tener derecho a las prestaciones consignadas en este capítulo, el asegurado, el pensionado y los beneficiarios deberán sujetarse a las prescripciones y tratamientos médicos indicados por el Instituto.

El Instituto podrá determinar la hospitalización del asegurado, del pensionado o de los beneficiarios, cuando así lo exija la enfermedad, particularmente tratándose de padecimientos contagiosos.

Para la hospitalización se requiere el consentimiento expreso del enfermo, a menos que la naturaleza de la enfermedad haga dispensable esa medida. La hospitalización de menores de edad y demás incapacitados, precisa el consentimiento de quienes ejerzan la patria potestad o la tutela, o bien, del Ministerio Público o autoridad legalmente competente.

(PÁRRAFO REFORMADO D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001)

El patrón es responsable de los daños y perjuicios que se causaren al asegurado, a sus familiares derechohabientes o al Instituto, cuando por incumplimiento de la obligación de inscribirlo o de avisar los salarios efectivos o los cambios de éstos, no pudieran otorgarse las prestaciones en especie y en dinero del seguro de enfermedades y maternidad, o bien cuando el subsidio a que tuvieran derecho se viera disminuido en su cuantía.

El Instituto, se subrogará en los derechos de los derechohabientes y concederá las prestaciones mencionadas en el párrafo anterior. En este caso, el patrón enterará al Instituto el importe de los capitales constitutivos. Dicho importe será deducible del monto de las cuotas obrero patronales omitidas hasta esa fecha que correspondan al seguro de enfermedades y maternidad, del trabajador de que se trate.

(PÁRRAFO REFORMADO D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001)

No procederá la determinación del capital constitutivo, cuando el Instituto otorgue a los derechohabientes las prestaciones en especie y en dinero a que tengan derecho, siempre y cuando los avisos de ingreso o alta de los trabajadores asegurados y los de modificaciones de su salario, hubiesen sido entregados al Instituto dentro de los plazos que señalan los artículos 15, fracción I y 34 de esta Ley.

(PÁRRAFO ADICIONADO D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001)

El Instituto prestará los servicios que tiene encomendados, en cualquiera de las siguientes formas:

• I. Directamente, a través de su propio personal e instalaciones;

• II. Indirectamente, en virtud de convenios con otros organismos públicos o particulares, para que se encarguen de impartir los servicios del ramo de enfermedades y maternidad y proporcionar las prestaciones en especie y subsidios del ramo de riesgos de trabajo, siempre bajo la vigilancia y responsabilidad del Instituto. Los convenios fijarán el plazo de su vigencia, la amplitud del servicio subrogado, los pagos que deban hacerse, la forma de cubrirlos y las causas y procedimientos de terminación, así como las demás condiciones pertinentes;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001)

• III. Asimismo, podrá celebrar convenios con quienes tuvieren establecidos servicios médicos y hospitalarios, pudiendo convenirse, si se tratare de patrones con obligación al seguro, en la reversión de una parte de la cuota patronal y obrera en proporción a la naturaleza y cuantía de los servicios relativos. En dichos convenios se pactará, en su caso, el pago de subsidios mediante un sistema de reembolsos. Estos convenios no podrán celebrarse sin la previa anuencia de los trabajadores o de su organización representativa;

(FRACCIÓN REFORMADA D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001, 12 DE NOVIEMBRE DE 2015)

• IV. Mediante convenios de cooperación y colaboración con instituciones y organismos de salud de los sectores públicos federal, estatal y municipal, en términos que permitan el óptimo aprovechamiento de la capacidad instalada de todas las instituciones y organismos. De igual forma, el Instituto podrá dar servicio en sus instalaciones a la población atendida por dichas instituciones y organismos, de acuerdo a su disponibilidad y sin perjuicio de su capacidad financiera, y

(FRACCIÓN ADICIONADA D.O.F. 20 DE DICIEMBRE DE 2001)

(REFORMADA D.O.F. 12 DE NOVIEMBRE DE 2015)

• V. Para el Instituto, será obligatoria la atención de las mujeres embarazadas que presenten una urgencia obstétrica, solicitada de manera directa o a través de la referencia de otra unidad médica, en términos de las disposiciones aplicables para tal efecto, en las unidades con capacidad para la atención de urgencias obstétricas, independientemente de su derechohabiencia o afiliación a cualquier esquema de aseguramiento.

(FRACCIÓN ADICIONADA D.O.F. 12 DE NOVIEMBRE DE 2015)

En todo caso, las personas, empresas o entidades a que se refiere este artículo, estarán obligadas a proporcionar al Instituto los informes y estadísticas médicas o administrativas que éste les exigiere y a sujetarse a las instrucciones, normas técnicas, inspecciones y vigilancia prescritas por el mismo Instituto, en los términos de los reglamentos que con respecto a los servicios médicos se expidan.

El Instituto elaborará los cuadros básicos de medicamentos que considere necesarios, sujetos a permanente actualización, a fin de que los productos en ellos comprendidos sean los de mayor eficacia terapéutica.